Приложение № 2
к приказу Росреестра
от 24 мая 2021 г. № П/0216
Форма
Государственное бюджетное 
учреждение Волгоградской области
 «Центр государственной кадастровой оценки»
(полное наименование бюджетного учреждения, созданного субъектом Российской Федерации
и наделенного полномочиями, связанными
с определением кадастровой стоимости)
Декларация о характеристиках объекта недвижимости
Раздел 1
Общие сведения об объекте недвижимости,
заявителе (представителе заявителя)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики	
1	Основные характеристики объекта недвижимости	
1.1	Вид объекта недвижимости (земельный участок, здание, помещение, сооружение, объект незавершенного строительства, машино-место)	здание	
1.2	Кадастровый номер	34:00:0000000:0000	
2	Сведения о заявителе	
2.1	Фамилия, имя, отчество (последнее – 
при наличии) физического лица; организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц	Иванов Иван Иванович (последнее - при наличии); Общество с ограниченной ответственностью «Дом»	
2.2	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, 
и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной
и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации	400012, Волгоградская область, г.Волгоград, ул. Качинцев, д.102
dom@mail.ru	
2.3	Телефон для связи (по желанию)	8 (8442) 11-11-11 	
3	Сведения о представителе заявителя	
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее – при наличии); организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц		
3.2	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия		
3.3	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, 
и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной
и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации		
3.4	Телефон для связи (по желанию)		
4	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
		✔		✔		✔		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

5	Согласие на обработку персональных данных	
		Государственное бюджетное  учреждение Волгоградской области  «Центр государственной кадастровой оценки»		
		(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего
обработку персональных данных)		
		Иванов Иван Иванович		
		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта
персональных данных)		
		400012, Волгоградская область, г.Волгоград, ул. Качинцев, д.102		
		(адрес места жительства субъекта персональных данных)		
		1800  000000 Отдел по вопросам миграции отдела полиции № 3
25.01.2004		
		(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных,
его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)		
	Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2011, № 31, ст. 4701), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, созданным субъектом Российской Федерации и наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, в соответствии
с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 237-ФЗ «О государственной кадастровой оценке» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 27, ст. 4170; 2020, № 31, ст. 5028).
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления
в произвольной форме.	
		✔		✔		✔		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 2
Характеристики объекта недвижимости
(для земельного участка)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики
(если значение (описание)
не заявляется,
соответствующие ему пункты
не заполняются)	Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся
в декларации,
в соответствии
с разделом 4 декларации	
1	Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) земельного участка			
2	Площадь, кв. м			
3	Категория земель			
4	Вид (виды) разрешенного использования			
5	Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования			
6	Сведения о лесах, водных объектах 
и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка			
7	Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны 
с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия			
8	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств			
9	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития
в Российской Федерации, игорной зоны			
10	Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах			
11	Удаленность земельного участка
от автомобильных дорог (в метрах)			
12	Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей, обеспечивающих непосредственный доступ
к земельному участку			
13	Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность от земельного участка
(в метрах). Если инженерные коммуникации отсутствуют, может быть указано расстояние (в метрах) до магистральных инженерных коммуникаций, а также возможность или невозможность подключения
к ним объектов, расположенных на соответствующем земельном участке			
13.1	Электроснабжение:			
13.1.1	Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения			
13.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к электрическим сетям			
13.1.3	Мощность электрической сети,
к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
13.2	Газоснабжение:			
13.2.1	Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения			
13.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения			
13.2.3	Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
13.3	Водоснабжение:			
13.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоснабжения			
13.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения			
13.4	Теплоснабжение:			
13.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе теплоснабжения			
13.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения			
13.5	Водоотведение:			
13.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоотведения			
13.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения			
14	Удаленность земельного участка
от ближайшего водного объекта
(в метрах), его тип и наименование			
15	Удаленность земельного участка
от ближайшей рекреационной зоны
(в метрах), ее тип и наименование			
16	Удаленность земельного участка
от железных дорог (в метрах)			
17	Удаленность земельного участка от железнодорожных вокзалов/станций (в метрах)			
18	Удаленность земельного участка 
от зоны разработки полезных ископаемых, зон с особыми условиями использования территорий (в метрах)			
19	Вид сельскохозяйственных угодий			
20	Показатели состояния почв земельного участка сельскохозяйственного назначения			
21	Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель,
в том числе вклинивание, вкрапливание, изломанность границ, чересполосица, невозможность размещения объектов недвижимости			
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
		✔		✔		✔		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 3
Характеристики объекта недвижимости
(для здания, помещения, сооружения, объекта незавершенного
строительства, машино-места)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики
(если значение (описание)
не заявляется,
соответствующие ему пункты
не заполняются)	Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся
в декларации,
в соответствии
с разделом 4 декларации	
1	Вид объекта недвижимости	Здание	1	
2	Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) объекта недвижимости	Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Лесная, дом 3	1	
3	Площадь, кв. м	100	1	
4	Тип и значение основной характеристики сооружения (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, объем, высота, площадь застройки объекта недвижимости)			
5	Степень готовности объекта незавершенного строительства
(в процентах)			
6	Тип и проектируемое значение основной характеристики объекта незавершенного строительства (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, площадь застройки, объем, высота)			
7	Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено, для объектов незавершенного строительства			
8	Количество этажей для здания, сооружения (при наличии этажности), в том числе:	1 надземных этажа;
0 подземных этажей.	2	
8.1	подземный этаж			
8.2	технический этаж			
8.3	мансардный этаж			
8.4	иные типы этажей			
9	Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место			
10	Серия многоквартирного дома			
11	Материал наружных стен	Кирпич	2	
12	Материал основных несущих конструкций, перекрытий	Железобетон	2	
13	Материал кровли	Металлочерепица	2	
14	Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости после завершения строительства либо год завершения строительства, если в соответствии 
с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается (для здания и сооружения)	2010	3	
15	Дата окончания проведения капитального ремонта			
16	Дата окончания проведения реконструкции			
17	Вид жилого помещения	Жилой дом	1	
18	Вид или виды разрешенного использования			
19	Наименование			
20	Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации			
21	Процент физического износа			
22	Сведения о признании объекта недвижимости ветхим или аварийным, наличие признаков аварийности			
23	Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность (в метрах) от объекта недвижимости. Если инженерные коммуникации отсутствуют, указывается расстояние объекта недвижимости до магистральных инженерных коммуникаций
(в метрах), а также возможность или невозможность подключения к ним			
23.1	Электроснабжение:			
23.1.1	Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям	имеется	5	
23.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения			
23.1.3	Мощность электрической сети,
к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение	12кВт	5	
23.2	Газоснабжение:			
23.2.1	Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения	имеется	6	
23.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения			
23.2.3	Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
23.3	Водоснабжение:			
23.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоснабжения	имеется	4	
23.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе водоснабжения			
23.4	Теплоснабжение:			
23.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе теплоснабжения	имеется	4	
23.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе теплоснабжения			
23.5	Водоотведение:			
23.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоотведения	имеется	4	
23.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе водоотведения			
24	Иные характеристики объекта недвижимости			
25	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
		✔		✔		✔		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 4
Реестр документов (копий документов) и материалов,
прилагаемых к декларации
№
п/п	Наименование и реквизиты (при наличии) документов (копий документов) и материалов, прилагаемых к декларации	
1	Выписка из ЕГРН № КУВИ-001/2019-24360751 от 09.10.2019г.	
2	Технический паспорт от 02.02.2019 № 00-00-000000	
3	Решение на ввод объекта в эксплуатацию RU50000000-33Ю от 13.01.2010	
4	Технические условия на подключение к сетям водоснабжения	
5	Технические условия на подключение к электрическим сетям	
6	Письмо Администрации об отсутствии газоснабжения	
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
		✔		✔		✔		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)